NLC野中腰痛クリニック

DIAGNOSTIC IMAGING

無料画像相談の
お申し込み

下記のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。当院でお申し込み内容を確認し、担当者よりご連絡いたします。お申し込みにはお電話でご連絡いたします。メールでのご連絡をご希望の方はお手数ですがご相談内容にその旨ご記入ください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

画像相談をご希望の患者様へのお願い

MRI・レントゲン画像は3か月以内に撮影したものをご準備ください。

メールフォーム

    • 必須
      お名前
      姓   名  
    • 必須
      ふりがな
      せい  めい 
    • 必須
      郵便番号
      〒  - 
    • 必須
      住所1
    • 必須
      住所2
    • 必須
      性別
    • 必須
      生年月日
       年  月  日
    • 必須
      年齢
       歳
    • 必須
      電話番号
       -  - 
    • 必須
      メールアドレス
    • 必須
      当クリニックを
      何で知りましたか?
    • 必須
      お問い合わせ内容
    • 必須
      個人情報について

      ※個人情報はプライバシーポリシーに基づき適切に取り扱います。 個人情報の取り扱いについてはこちら

    ページの先頭に戻る